17 aprile 2026 le strutture della sanità privata in sciopero anche per il cittadino: pubblico, privato e la grande finzione della separazione
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Sciopero del 17 aprile nella sanità privata, dati AGENAS sull’intramoenia 2024: perché il conflitto pubblico/privato è una narrativa che serve il sistema e non i pazienti né i lavoratori. Un medico pubblico che in intramoenia visita un paziente in tre settimane mentre la lista istituzionale è a quattro mesi. Lavoratori della sanità privata accreditata che fanno lo stesso lavoro dei colleghi pubblici ma con contratti peggiori. Tra lo sciopero del 17 aprile e il report AGENAS 2024, emerge un sistema che usa il conflitto tra pubblico e privato come schermo per non affrontare la vera domanda: chi beneficia davvero della confusione?
C’è un momento preciso in cui la retorica politica si rivela nella sua struttura più elementare, quasi commovente nella sua semplicità: è quando due argomenti perfettamente compatibili vengono presentati come se fossero su fronti opposti di una trincea, e tutti — compreso chi li usa — fingono di non accorgersene.
Questa settimana ci ha offerto un esempio didattico quasi perfetto.
Da un lato, la deputata Ilenia Malavasi, capogruppo PD in Commissione affari sociali della Camera, esprime solidarietà allo sciopero del 17 aprile dei lavoratori della sanità privata accreditata, indetto da CGIL-CISL-UIL. La tesi è semplice: un infermiere o un fisioterapista che lavora in una struttura privata accreditata fa esattamente lo stesso lavoro del collega pubblico, ma viene pagato sensibilmente di meno. «Costituzionalmente inaccettabile», sentenzia Malavasi. Giusto.
Dall’altro lato, AGENAS — l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali — pubblica il suo report 2024 sui monitoraggi dell’attività libero-professionale intramuraria, quella che nel gergo tecnico si chiama ALPI e in italiano comune si chiama «intramoenia»: il regime in cui il medico che lavora nel servizio pubblico può visitare pazienti privati paganti, usando strutture pubbliche o convenzionate, con tariffe libere. I dati sono interessanti proprio perché rivelano qualcosa che il dibattito politico si guarda bene dal mettere a fuoco.
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La doppia vita del camice bianco
L’intramoenia è, strutturalmente, un dispositivo di doppia cittadinanza professionale. Il medico pubblico — assunto dal SSN, stipendiato dallo Stato, formato a spese della collettività — ha il diritto di esercitare anche una funzione privata all’interno degli stessi ospedali, ricevendo compensi aggiuntivi direttamente dai pazienti. Il tutto con la benedizione normativa dell’articolo 1, comma 222 della legge 213/2023, che impone però un equilibrio tra attività istituzionale e libero-professionale.
Il report AGENAS fotografa questo equilibrio — o meglio, la sua instabilità. A livello nazionale le prestazioni ambulatoriali in regime istituzionale hanno raggiunto nel 2024 quasi 68,7 milioni, mentre quelle in ALPI si sono fermate a poco più di 5,1 milioni, con un rapporto del 7% (in lieve calo rispetto al 7,5% del 2023). Sembrano numeri rassicuranti, finché non si guarda ai singoli ospedali. In alcune strutture la quota di prestazioni erogate in regime privato supera il 50% del totale. In un’AOU toscana, le visite fisiatriche sono al 100% in intramoenia. In un’AOU siciliana, le ecodoppler cardiache sono al 100% in intramoenia. Il divario nei tempi di attesa per i ricoveri è eloquente: per una tonsillectomia, 104 giorni in regime istituzionale contro 26 in ALPI. Per un’ernia inguinale, 126 contro 34. Per un intervento al piede, 141 contro 35.
Siamo davanti a un paradosso che il dibattito corrente non riesce — o non vuole — articolare fino in fondo: lo stesso medico, nella stessa struttura, con le stesse mani e le stesse competenze, visita il paziente ricco in tre settimane e il paziente povero in quattro mesi. Non perché sia un bravo professionista che diventa improvvisamente straordinario in regime privato, ma perché l’incentivo è diverso.
Lo sciopero giusto nel sistema sbagliato
Torniamo allo sciopero del 17 aprile. La rivendicazione è legittima: i lavoratori della sanità privata accreditata — infermieri, fisioterapisti, tecnici di laboratorio, OSS — svolgono lavoro equivalente a quello dei colleghi pubblici e ricevono contratti nazionali storicamente meno vantaggiosi. La sanità privata accreditata opera peraltro con rischi imprenditoriali relativamente contenuti, dato che le prestazioni vengono remunerate dal SSN secondo tariffe regionali: è un mercato garantito, non un libero mercato. Eppure questa rendita di posizione istituzionale non si traduce in condizioni salariali dignitose per chi effettivamente eroga le cure.
Fin qui, nulla da eccepire. Il problema non è nella diagnosi, ma nel quadro interpretativo in cui la diagnosi viene inserita.
Lo schema narrativo dominante — pubblico contro privato, SSN da difendere contro l’erosione privatistica — contiene una contraddizione che il report AGENAS illumina involontariamente con i suoi dati: il confine tra pubblico e privato nella sanità italiana non è mai stato davvero netto, e lo è sempre meno. Il medico pubblico che fa intramoenia è contemporaneamente un lavoratore del SSN e un libero professionista privato. La struttura pubblica che ospita attività ALPI è contemporaneamente presidio universalistico e fornitore di servizi a pagamento. La clinica privata accreditata che riceve il 70% del suo fatturato dal SSN è privata solo nei profitti e nelle politiche salariali, pubblica nei rischi e nelle entrate.
Rivendicare l’equità salariale tra pubblico e privato accreditato è sacrosanto. Ma farlo dentro una narrativa che contrappone i due regimi come se fossero separati da un muro ideologico impermeabile significa non cogliere dove il vero problema risiede.
Il conflitto d’interesse strutturato
La domanda che il sistema preferisce non farsi è questa: perché il medico pubblico ha interesse a che le liste di attesa istituzionali rimangano lunghe?
Non è una domanda scandalistico-complottista. È una domanda strutturale. Se la tonsillectomia istituzionale aspetta 104 giorni e quella in ALPI ne aspetta 26, e se il medico guadagna dal secondo regime ma non dal primo, l’incentivo sistemico è trasparente. Non occorre supporre malafede individuale: basta riconoscere che i sistemi di incentivo producono comportamenti prevedibili, indipendentemente dalle intenzioni dei singoli.
Il report AGENAS segnala questo rischio con il linguaggio edulcorato della burocrazia tecnica, parlando di «necessità di mantenere sotto controllo l’equilibrio tra le due modalità di erogazione» e di «squilibri aziendali che continuano a interrogare il sistema». Ma il sottotesto è inequivocabile: in alcune strutture l’attività privata non è un supplemento marginale, è la modalità prevalente per determinate prestazioni. Il 100% di ecodoppler cardiache in ALPI in un’azienda ospedaliero-universitaria non è un equilibrio: è un ribaltamento.
Verso un terzo schema
L’approccio innovativo che nessuno sembra disposto a proporre con chiarezza richiederebbe di abbandonare la dualità pubblico/privato come categoria analitica dominante e di adottare una logica diversa: quella del lavoro clinico come funzione sociale unitaria, indipendentemente dal soggetto giuridico che lo eroga.
Questo significherebbe, in primo luogo, che la retribuzione di un infermiere o di un fisioterapista che lavora in una struttura privata accreditata con fondi SSN non dovrebbe essere lasciata alla contrattazione tra associazioni datoriali e sindacati di categoria come se si trattasse di un settore merceologico qualunque. Se il 70% del fatturato viene da denaro pubblico, le condizioni salariali devono essere negoziate con parametri pubblici. Non nazionalizzazione: equiparazione dei minimi contrattuali per il lavoro finanziato dalla collettività.
Significherebbe, in secondo luogo, ripensare l’intramoenia non come privilegio corporativo dei medici pubblici ma come strumento di governo della domanda: se le liste di attesa istituzionali sono strutturalmente più lunghe di quelle private, il problema non si risolve vietando la libera professione (misura che redistribuirebbe equamente l’attesa verso l’alto) ma riprogettando i sistemi di incentivo in modo che ridurre l’attesa istituzionale diventi conveniente tanto quanto — o più di — fare attività privata.
Significherebbe, infine, smettere di trattare i pazienti che pagano di tasca propria in intramoenia come una categoria moralmente sospetta di «furbi che saltano la fila» e riconoscere che la loro esistenza è il sintomo di un sistema che non riesce a garantire tempi accettabili nel regime universale. Il problema non è chi paga per avere la visita in un mese: il problema è perché la stessa visita, nello stesso ospedale, con lo stesso medico, richiede quattro mesi se non si paga.
La solidarietà che cambia le cose (e quella che non la cambia)
Dichiarare solidarietà allo sciopero del 17 aprile è facile, doveroso e probabile che non serva granché se non è accompagnato da un cambio di paradigma nel modo in cui si concettualizza il problema. Il PD propone emendamenti per l’equità contrattuale: sono proposte tecnicamente sensate, politicamente difficili, e comunque parziali se non affrontano la questione dell’intramoenia come sistema di incentivo perverso che avvantaggia i medici pubblici a scapito dei pazienti più vulnerabili.
La sanità accreditata genera profitti su base pubblica e comprime i salari su base privata: è un ibrido che funziona egregiamente per chi lo gestisce e meno bene per chi ci lavora e per chi ne ha bisogno. Risolverlo richiede non di scegliere tra il mito del mercato e il mito dello Stato, ma di capire che entrambi i miti vengono usati selettivamente da chi ha interesse a mantenere la confusione. I datori di lavoro privati invocano il mercato quando si parla di salari e lo Stato quando si parla di finanziamenti. I sindacati invocano i diritti quando si parla di contratti e il servizio pubblico quando si parla di intramoenia dei medici. I medici pubblici invocano la vocazione quando si parla di qualità delle cure e la libera professione quando si parla di integrare lo stipendio.
Nel frattempo, chi aspetta quattro mesi per una visita fisiatrica che il collega a reddito più alto otterrà in tre settimane nello stesso ospedale non ha bisogno di un frame narrativo coerente. Ha bisogno che il problema venga chiamato con il suo nome: non conflitto tra pubblico e privato, ma conflitto tra chi può e chi non può, travestito da conflitto ideologico per non dover essere risolto.
Oltre l’Antagonismo: Verso un Modello Integrato della Sanità Italiana
1. Analisi del Paradosso: La Finzione della Separazione tra Pubblico e Privato
L’attuale dibattito sulla sanità italiana è spesso ostaggio di una contrapposizione binaria tra “pubblico” e “privato”, presentata come una barriera fisica e ideologica invalicabile. Tuttavia, un’analisi tecnica rivela che tale distinzione è una costruzione retorica superata da una realtà di “doppia cittadinanza professionale” che genera profonde inefficienze sistemiche. Non siamo in presenza di due mondi separati, ma di una inversione speculare: le strutture pubbliche operano sempre più come erogatori di mercato attraverso l’Attività Libero-Professionale Intramuraria (ALPI), mentre le cliniche private agiscono come soggetti quasi-pubblici, vivendo di contratti garantiti e rimborsi statali.
Secondo il report AGENAS 2024, il rapporto nazionale tra prestazioni ALPI e istituzionali si attesta al 7% (68,7 milioni di prestazioni istituzionali contro 5,1 milioni in ALPI). È fondamentale però notare, con il rigore analitico richiesto, che l’apparente aumento dei volumi istituzionali è in larga parte ascrivibile a un miglioramento del reporting dei dati da parte del settore privato accreditato, piuttosto che a un effettivo incremento della capacità erogativa. Oltre la media nazionale, emergono squilibri estremi: in alcune realtà l’ALPI non è un’eccezione ma la norma, con picchi del 100% per le visite fisiatriche (AOU Senese) o per l’ecodoppler cardiaco (AOU Giaccone).
Sintesi dell’impatto sul cittadino: Questa ambiguità trasforma il diritto alla salute in una funzione del reddito. Il cittadino non “sceglie” il regime privato per una preferenza clinica, ma vi è coartato dalle barriere temporali del pubblico. Si assiste al paradosso del “medico sdoppiato”: la stessa competenza, lo stesso macchinario e la stessa stanza producono esiti temporali radicalmente diversi a seconda del regime di pagamento, frammentando l’universalità del SSN.
2. La Crisi del Capitale Umano e l’Iniquità Contrattuale
Il personale sanitario costituisce l’unico vero pilastro del sistema. Eppure, assistiamo a una frammentazione contrattuale che mina la stabilità del mercato del lavoro medico e infermieristico. La disparità di trattamento tra pubblico e privato accreditato non è solo un tema sindacale, ma una distorsione di mercato: le strutture private protette dal regime di accreditamento operano con rischi imprenditoriali minimi (con entrate garantite fino al 70% dai fondi SSN), ma applicano un “dumping” salariale che penalizza i professionisti.
In linea con le istanze della Commissione Affari Sociali (Malavasi), è necessario un pacchetto di interventi strutturali che superi la logica della solidarietà rituale per approdare a una stabilità normativa:
- Allineamento Contrattuale Strategico: Equiparazione dei trattamenti economici tra pubblico e privato accreditato per eliminare la fuga di capitali umani verso regimi precari.
- Valorizzazione della Formazione e Carriera: Allineamento dei medici in formazione specialistica e medicina generale, con percorsi avanzati per le professioni infermieristiche e tecniche.
- Digitalizzazione e Trasparenza AI: Utilizzo dell’Intelligenza Artificiale non solo come supporto clinico, ma come strumento di monitoraggio per identificare proattivamente i “colli di bottiglia” organizzativi.
- Pianificazione Unitaria delle Risorse: Un piano nazionale pluriennale che superi il ricorso sistematico ai contratti flessibili in favore di assunzioni a tempo indeterminato.
Implicazioni Sistemiche: Consentire il dumping salariale in un settore finanziato dalla collettività significa sovvenzionare indirettamente l’inefficienza. Se il finanziamento è pubblico, gli standard salariali devono essere pubblici, de-privatizzando di fatto il rischio professionale e garantendo dignità a chiunque operi all’interno del perimetro del SSN.
3. L’Intramoenia come Conflitto di Interessi Strutturale
La libera professione intramuraria (ALPI) ha cessato di essere un’integrazione per diventare un dispositivo che altera gli equilibri tra domanda e offerta. Il problema non risiede nell’etica del singolo medico, ma in un incentivo sistemico perverso: il professionista (e talvolta l’azienda stessa) trae un vantaggio economico diretto dall’inefficienza del regime istituzionale. Più lunga è l’attesa pubblica, più appetibile diventa la prestazione a pagamento.
Il divario nei tempi di attesa è la prova empirica di questo squilibrio:
| Tipologia di Intervento (Classe di Priorità) | Regime Istituzionale (Attesa Media) | Regime ALPI (Attesa Media) |
| Tonsillectomia (Classe A) | 104 giorni | 26 giorni |
| Ernia Inguinale e Femorale (Classe B) | 126 giorni | 34 giorni |
| Interventi sul Piede (Classe C) | 141 giorni | 35 giorni |
Tuttavia, l’ALPI non è una panacea universale. Il report AGENAS evidenzia criticità anche nel regime privato: nell’area senologica (mammografie), solo il 29-36% delle prestazioni avviene entro 10 giorni, con attese medie che oscillano tra 27 e 45 giorni. Questo dimostra che, in assenza di governo della domanda, anche il regime a pagamento soccombe alle inefficienze organizzative.
Analisi del Rischio: Il “rischio di squilibrio” segnalato da AGENAS indica che la sanità pubblica sta subendo una mutazione genetica: in troppe aziende ospedaliere, l’ALPI è diventata la modalità prevalente di accesso. Finché la riduzione delle liste d’attesa istituzionali sarà economicamente svantaggiosa per chi deve gestirle, il sistema rimarrà bloccato in un conflitto d’interessi strutturato.
4. Proposta per un “Terzo Schema”: La Funzione Clinica Unitaria
Per superare questa crisi, occorre una riforma che definisca il Lavoro Clinico come Funzione Sociale Unitaria. È necessario superare il feticismo del “soggetto erogatore” per concentrarsi sulla natura pubblica del finanziamento.
Le linee guida per questa transizione verso un “Terzo Schema” integrato sono:
- Principio “Finanziamento Pubblico = Standard Pubblici”: Ogni prestazione finanziata dal SSN, indipendentemente dal datore di lavoro, deve garantire minimi contrattuali e normativi uniformi. Questo elimina la competizione sleale basata sulla compressione del costo del lavoro.
- Riprogettazione degli Incentivi ALPI: La facoltà di esercitare la libera professione deve essere subordinata al raggiungimento di KPI (Indicatori Chiave di Prestazione) sulla riduzione delle liste d’attesa istituzionali. L’ALPI deve tornare a essere un’opportunità aggiuntiva, non una via di fuga dall’inefficienza programmata.
- Governance Centralizzata del CUP Unico: L’adozione del CUP deve essere totale. Se 12 Regioni hanno già raggiunto il 100%, casi come la Liguria (ferma al 29,64%) rappresentano un’insostenibile opacità organizzativa. Il CUP deve diventare il “cruscotto” della trasparenza, supportato da sistemi di IA per impedire la creazione di agende “chiuse” o parallele.
Sintesi Propositiva: Questo cambio di paradigma trasforma il paziente da “utente sospetto” o vittima del sistema in perno centrale del servizio. L’equiparazione delle condizioni di lavoro e la trasparenza dei flussi eliminano le rendite di posizione, orientando ogni attore verso l’unico obiettivo legittimo: l’appropriatezza clinica in tempi certi.
5. Oltre l’Ideologia per il Futuro del SSN
È tempo di abbandonare i miti dello “Stato burocratico” e del “Mercato salvifico”, entrambi utilizzati strumentalmente per proteggere inefficienze e privilegi. Il debito di riconoscenza verso i professionisti della salute si onora non con la retorica, ma con la certezza del diritto e l’equità del trattamento.
Il nuovo patto per la salute deve poggiare su tre pilastri:
- Equità: Unicità dei diritti per chiunque presti servizio nel perimetro del finanziamento pubblico.
- Trasparenza degli Incentivi: Allineamento rigoroso tra profitto professionale e salute pubblica.
- Unicità della Funzione Sanitaria: Riconoscimento che ogni atto clinico finanziato dalla collettività è una tutela di un diritto superiore.
La salute è un valore costituzionale che non può essere mediato da conflitti ideologici o da inefficienze strutturate: la sua tutela deve essere l’unico orizzonte di un sistema sanitario realmente universale, trasparente e moderno.
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