Ritratto satirico-funereo della sanità regionale italiana, con cadavere squisito piemontese
C’è una battuta di Ennio Flaiano che circola da decenni tra chi si occupa di cose italiane e suona ogni volta come nuova: «La situazione è tragica ma non è seria.» La frase è perfetta perché rovescia l’ordine naturale delle preoccupazioni — normalmente si è seri di fronte alle tragedie — e così facendo descrive con precisione chirurgica un paese che ha trasformato la tragedia in genere narrativo, in pantomima, in cerimonia di autopresentazione. Applicata alla sanità pubblica italiana, quella frase diventa quasi una diagnosi clinica. La situazione è effettivamente tragica — lo dicono i numeri, le classifiche ministeriali, i rapporti della Fondazione Gimbe, i milioni di cittadini che rinunciano alle cure perché le liste d’attesa si misurano in anni, non in settimane. Ma non è seria: lo dimostrano le denominazioni delle istituzioni che dovrebbero occuparsene.
«Azienda Sanitaria Locale.» Tre parole. La prima è quella su cui vale la pena soffermarsi.
Nella stessa Serie “Riprendiamoci la sanità”
L’equivoco fondatore
Nel 1992 il legislatore italiano, in un momento di entusiasmo liberale che sapeva di Tangentopoli imminente e di spirito del tempo, decise che gli enti sanitari pubblici sarebbero stati trasformati in «aziende» — il D.Lgs. 502/1992 è il certificato di nascita di questa fantasia semantica. L’idea era che il linguaggio manageriale avrebbe portato con sé efficienza, responsabilità, cultura del risultato. Invece ha portato soprattutto direttori generali con stipendi da primo piano industriale, organigrammi degni di una multinazionale farmaceutica e la produzione di documentazione strategica in quantità inversamente proporzionale alla qualità dei servizi erogati.
Oscar Wilde, nella commedia L’importanza di chiamarsi Ernesto, costruisce un intero plot sulla pretesa che un nome possa determinare la sostanza di una persona. Le ASL italiane hanno fatto lo stesso con la parola «azienda»: se mi chiamo così, sono così. Ma un’azienda che non può fallire, che non ha concorrenti, che è finanziata coattivamente attraverso la fiscalità generale e che il cittadino-cliente non può abbandonare senza pagare due volte (le tasse per il pubblico più la retta per il privato), non è un’azienda. È qualcosa d’altro. È uno Stato in miniatura, con tutti i vizi dello Stato italiano e nessuna delle virtù teoriche del mercato. Chiamarla «Ernesto» non la cambia. Anzi, la equivoca.
La cartella clinica nazionale
Il Ministero della Salute pubblica ogni anno le «pagelle» regionali attraverso il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG), che misura la qualità dei Livelli Essenziali di Assistenza su 88 indicatori divisi in tre macro-aree: prevenzione, assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera. La soglia di sufficienza è 60 punti su 100. Non è una laurea con lode. È la sufficienza.
La classifica vede al top Veneto, Toscana, Trento ed Emilia-Romagna e in coda Calabria, Valle d’Aosta, Sicilia e Abruzzo — con un evidente sbilanciamento a sfavore del Sud.  Fin qui nulla di nuovo: il divario Nord-Sud nella sanità è uno di quei segreti di Pulcinella che ogni governo dichiara di voler colmare e nessuno colma mai, perché colmarlo richiederebbe non un decreto ministeriale ma una redistribuzione di risorse politicamente molto costosa.
Il dato più interessante, però, non è quello dei fanalini di coda meridionali — che almeno hanno il conforto della narrazione vittimista storica — ma quello delle grandi regioni del Nord che si credono eccellenti. La Lombardia, fino a poco tempo fa considerata una delle Regioni di punta, ha visto una caduta significativa, scivolando all’ottavo posto.  Dopo il Covid, dopo i morti nelle RSA, dopo le inchieste sulla privatizzazione strisciante del sistema sanitario lombardo, scoprire che la locomotiva d’Italia è scivolata in classifica è meno sorprendente di quanto sembri. È la fine di un racconto, non di una realtà: la realtà era già diversa da prima.
Il Piemonte compare tra le eccellenze, insieme a Veneto, Toscana e Provincia autonoma di Bolzano , almeno secondo il rapporto CREA Sanità 2024. Tuttavia vale la pena ricordare che il Veneto, primo in classifica, «è appena al 60%» — ovvero la regione migliore d’Italia rasenta la sufficienza. È come celebrare il fatto che il miglior studente della classe sia riuscito a passare l’esame con 18. Tecnicamente promosso. Artisticamente desolante.
Il tema delle liste d’attesa è quello dove la farsa si fa più nera. Solo 6 regioni su 21 forniscono informazioni complete e trasparenti sui propri siti web riguardo i tempi di attesa per le prestazioni sanitarie ambulatoriali.  Le altre variano tra l’opacità totale, i dati obsoleti e il rimando labirintico ai siti delle singole ASL. Detto in altri termini: il sistema sanitario pubblico italiano non sa — o non vuole sapere, che è diverso — quanto tempo aspettano i suoi pazienti. Piemonte e Toscana riportano i dati solo per le singole Aziende sanitarie, senza fornire una visione d’insieme regionale  — una scelta che ha il merito di distribuire la responsabilità su tante unità locali, rendendo impossibile qualsiasi paragone sistematico. Divide et impera, ma in versione sanitaria: divide et confonde.
La galassia piemontese: dodici «Ernesti» e un piano di rientro dimenticato
Il Piemonte è organizzato in dodici ASL territoriali, più le Aziende Ospedaliero-Universitarie, raggruppate in cinque aree omogenee di programmazione. L’Area Omogenea Torino include la ASL Città di Torino, ASL TO4, ASL TO5 e l’AOU Città della Salute; l’Area Torino Ovest comprende ASL TO3 e i due ospedali universitari di Orbassano e Mauriziano; il Piemonte Sud Ovest ha ASL CN1 e CN2 con l’Ospedale di Cuneo; il Nord Est raggruppa ASL Novara, Vercelli, Biella e VCO; il Sud Est ha ASL Alessandria e Asti. 
Dodici ASL per una regione di circa 4,2 milioni di abitanti. Per fare un paragone: la Danimarca gestisce l’intera sanità nazionale — 5,9 milioni di persone — con cinque regioni sanitarie. Il Piemonte ha dodici strutture burocratiche separate, ognuna con il proprio direttore generale (retribuito tra 147.000 e 154.937 euro annui lordi, secondo la delibera regionale del novembre 2024), il proprio ufficio stampa, il proprio organigramma e la propria visione strategica. Se si trattasse davvero di aziende competitive, la razionalizzazione sarebbe già avvenuta per necessità di mercato. Ma siccome non lo sono, si moltiplicano come funghi dopo la pioggia e ciascuna produce comunicati stampa che celebrano le proprie eccellenze.
I dati comparativi interni al Piemonte, quando esistono, raccontano una storia di disuguaglianze geografiche non così dissimile da quelle nazionali. Nell’indicatore di «presa in carico territoriale», l’ASL di Biella risulta seconda in Piemonte, preceduta solo dall’ASL di Vercelli.  Questo dato è interessante perché rovescia l’intuizione comune: le province industriali in declino demografico del nord-est piemontese — Biella, Vercelli — risultano più efficienti nella gestione territoriale dei pazienti rispetto alle strutture metropolitane torinesi. Una possibile spiegazione è che la pressione demografica della città rende tutto più difficile; un’altra è che le ASL piccole, con territori più controllabili e popolazioni anziane da assistere a domicilio, abbiano sviluppato per necessità un’organizzazione più robusta dei servizi territoriali.
Quello che i dati sulle liste d’attesa non dicono esplicitamente, ma che emerge dall’«indice di fuga» — la percentuale di pazienti che vanno a curarsi fuori dalla propria ASL — lo dice indirettamente. L’ASL di Vercelli ha un indice di fuga per ricoveri di medio-bassa complessità di 58,47, contro il 37,54 di Biella, il 41,16 di Asti e il 41,22 di CN2.  Il dato di Vercelli è preoccupante: quasi sei pazienti su dieci che potrebbero essere curati localmente scelgono di andare altrove. Questo non è un segnale di efficienza del sistema — è un voto di sfiducia espresso con le gambe.
Il paradosso metropolitano
La ASL Città di Torino — fusione delle vecchie TO1 e TO2 — è la struttura più grande del Piemonte e gestisce la sanità di circa 870.000 torinesi. Non è una buona notizia automatica. L’area metropolitana concentra le patologie della povertà urbana, dell’immigrazione, dell’invecchiamento in solitudine, dei senza fissa dimora e di tutte le categorie di fragilità che le statistiche dei LEA tendono a misurare male. Nel frattempo, nell’indicatore delle «ospedalizzazioni evitabili», la ASL Città di Torino si posiziona agli ultimi posti tra le ASL piemontesi, dopo Asti, Novara, Vercelli, Verbano Cusio Ossola e Alessandria.  Le ospedalizzazioni evitabili sono un proxy della capacità del territorio di intercettare il paziente prima che arrivi al pronto soccorso in stato di emergenza: più sono alte, peggio funziona l’assistenza primaria. È il sintomo più classico di un sistema che cura le malattie invece di prevenirle, che aspetta la crisi invece di gestire la cronicità.
I pronto soccorso piemontesi — e torinesi in particolare — riflettono questa pressione in modo quasi teatrale. Il sovraffollamento dei PS italiani è un dato strutturale, non un’emergenza congiunturale. Secondo AGENAS, i pronto soccorso italiani continuano a essere sovraffollati e in sofferenza, confermandosi il grande anello debole del Servizio Sanitario Nazionale.  La soluzione suggerita — un maggior impiego delle Case di Comunità per la gestione dei pazienti non in emergenza — è teoricamente corretta e praticamente incompiuta: le Case di Comunità previste dal PNRR esistono in larga parte sulla carta o in fase di allestimento, mentre i PS esistono davvero e traboccano davvero ogni notte.
Il piano di rientro: la storia di una penitenza dimenticata
C’è un capitolo della storia sanitaria piemontese che merita menzione perché illustra meglio di qualsiasi statistica la distanza tra la retorica aziendalistica e la realtà amministrativa. Tra il 2010 e il 2021, il Piemonte è stato soggetto a un Piano di Rientro dal disavanzo sanitario — la versione sanitaria del commissariamento, imposta dal governo centrale alle regioni che avevano accumulato debiti strutturali. In quel periodo, la regione ha tagliato posti letto, chiuso presidi ospedalieri periferici, ridotto l’assistenza territoriale. Il razionale era la sostenibilità finanziaria. Il prezzo è stato pagato soprattutto dalle province e dalle aree montane, dove la chiusura di un piccolo ospedale significa che l’ambulanza impiega quaranta minuti invece di dieci.
Uscire dal piano di rientro è stato celebrato come una vittoria. Ma i posti letto non sono stati riaperti, i presidi chiusi non sono stati riattivati, e il personale che se n’era andato — medici e infermieri che avevano trovato lavoro altrove durante gli anni dell’austerità — non è tornato. Il paradosso è che la «guarigione» finanziaria della ASL ha lasciato come reliquie tutte le conseguenze strutturali della malattia.
Il contribuente pagante e il pronto soccorso come extrema ratio
C’è un meccanismo perverso al cuore del sistema che le classifiche ministeriali non misurano, perché misurarlo significherebbe ammettere ciò che è diventato strutturale: il cittadino italiano paga due volte per la propria salute. La prima volta, attraverso le tasse. La seconda, dal proprio portafoglio, per ottenere in tempi umani ciò che il sistema pubblico gli garantisce sulla carta ma non nella realtà.
Nel 2024 la spesa sanitaria privata diretta delle famiglie italiane ha raggiunto i 46,41 miliardi di euro, con un aumento del 7,7% rispetto all’anno precedente — e non perché gli italiani abbiano improvvisamente sviluppato un debole per le visite private di lusso, ma perché non trovano alternative. La spesa out-of-pocket non può crescere ulteriormente, sottolinea la Fondazione Gimbe, anche per il semplice fatto che nel 2024 5,7 milioni di persone vivevano sotto la soglia di povertà assoluta e 8,7 milioni sotto quella relativa. Chi non può permettersi il privato non va dal medico privato: va al Pronto Soccorso, o rinuncia alle cure.
Le rinunce alle cure sono salite da 4,1 milioni nel 2022 a 5,8 milioni nel 2024 — quasi un milione e mezzo di persone in più in due anni che hanno smesso di provare a curarsi. Non per scelta, ma per resa. Questi non finiscono nelle statistiche della soddisfazione del paziente, perché il paziente che ha rinunciato non è più in alcun database: è uscito silenziosamente dal perimetro del sistema.
Il risultato visibile è l’ipertrofia dei Pronto Soccorso. Se non esiste più un servizio sanitario ordinario funzionante — niente medico di base reperibile, niente specialistica pubblica in tempi ragionevoli, niente continuità assistenziale — l’unica porta sempre aperta è quella del PS. Chi non può pagare il privato ci arriva perché non ha alternative; chi potrebbe pagare ci arriva quando la situazione è degenerata nell’attesa. Il PS diventa quindi il ricettacolo universale di tutti i fallimenti a monte, sovraffollato da pazienti che in un sistema funzionante non avrebbero mai dovuto varcare quella porta, e presidiato da medici e infermieri in burn-out strutturale che a loro volta vanno a ingrossare le statistiche delle dimissioni volontarie dal SSN.
Il presidente di Gimbe Cartabellotta ha osservato che «la privatizzazione della spesa sta portando a una progressiva uscita dei cittadini dal perimetro della protezione pubblica, con i servizi necessari acquistati sul mercato». Ma «uscita» suggerisce una scelta. Per molti è un’espulsione.
Cosa ci dicono i dati (e cosa non ci dicono)
C’è una frase attribuita a Ronald Coase che sembra essere stata tagliata su misura per vestire il cadavere della sanità dello Stivale e che suona più o meno così:
“Se torturi i dati abbastanza a lungo, riuscirai a far loro confessare tutto quello che desideri.”
Le classifiche LEA misurano la conformità procedurale, non necessariamente l’esperienza del paziente. Una regione può avere tassi di vaccinazione eccellenti e liste d’attesa per la risonanza magnetica di otto mesi. Il Programma Nazionale Esiti misura gli outcome clinici — mortalità post-operatoria, complicanze, reingressi — ed è una fonte più robusta, ma meno diffusa nel dibattito pubblico. La trasparenza stessa dei dati è un problema: come ha dichiarato il presidente della Fondazione Gimbe Nino Cartabellotta, «a fronte della rilevanza del problema, non esiste una rendicontazione pubblica completa e trasparente sui tempi di attesa»  a livello nazionale.
Chi produce le classifiche non è neutro: le fondazioni che le elaborano hanno propri punti di vista sulle politiche sanitarie, e i parametri scelti riflettono visioni del sistema — più o meno orientate alla territorialità, all’efficienza ospedaliera, alla prevenzione, alla spesa. Il Ministero della Salute ha interesse a mostrare un sistema che funziona; le opposizioni regionali hanno interesse a mostrare che non funziona; i direttori generali delle ASL hanno interesse a mostrare che la propria ASL funziona meglio delle altre. In questo ecosistema di narrazioni contrapposte, il paziente — quello che aspetta otto mesi per una visita cardiologica — è l’unico testimone disinteressato. Ed è anche l’unico che non produce comunicati stampa.
Epilogo: la maschera e il vuoto
C’è un argomento che circola nei dibattiti sulla sanità italiana ogni volta che la situazione si fa troppo imbarazzante da commentare: «Almeno abbiamo un sistema universalistico. Pensate agli Stati Uniti.» È il metro più basso disponibile, e usarlo è già una confessione. Quando la migliore cosa che riesci a dire di te è che sei meglio di qualcosa che funziona peggio di quasi tutto il mondo sviluppato, hai esaurito gli argomenti.
Ma il confronto con l’Europa, quello vero, racconta una storia diversa da quella che la narrativa consolatoria vorrebbe. Nel 2023 l’Italia ha destinato il 6,2% del PIL alla spesa sanitaria pubblica, significativamente sotto sia la media OCSE del 6,9% che la media europea del 6,8%. Sono 12 i paesi europei che investono una percentuale del PIL maggiore dell’Italia; la Germania spende il 10,1% del PIL in sanità, quasi il doppio dell’Italia. In termini pro capite, l’Italia nel 2023 spende 3.574 dollari per abitante contro una media europea di 4.344, con un gap di quasi 800 dollari. Moltiplicate quel gap per 59 milioni di abitanti e ottenete una cifra intorno ai 47 miliardi annui che l’Italia non investe nella propria sanità rispetto alla media dei suoi partner europei. Una cifra, non per caso, quasi identica a quella che le famiglie italiane pagano di tasca propria ogni anno.
Nel confronto europeo, la spesa out-of-pocket italiana nel 2023 raggiunge il 23,6% della spesa sanitaria totale, superando di quasi 9 punti percentuali la media europea e da 12 anni consecutivi supera la soglia del 15% che l’Organizzazione Mondiale della Sanità identifica come limite oltre il quale l’equità e l’accessibilità alle cure sono a rischio. Quindi non stiamo parlando di un problema nuovo o di una crisi congiunturale: stiamo parlando di un sistema che dal 2012 non riesce a garantire l’equità che costituisce la propria ragion d’essere, e che ogni anno la erode un poco di più.
Il paradosso finale è geometricamente perfetto. Ogni anno lo Stato definanzia il SSN rispetto alla media europea — tagliando personale, chiudendo presidi, allungando le liste di attesa — e contemporaneamente lascia alle famiglie il conto da pagare al privato, conto che poi può essere in parte detratto fiscalmente, con benefici che si concentrano prevalentemente tra i lavoratori dipendenti con redditi medio-alti. Chi ha i soldi paga il privato e recupera qualcosa a fine anno. Chi non li ha aspetta, va al PS, o rinuncia. Chi li ha appena appena non fa né l’uno né l’altro: si indebita o si ammala in silenzio.
Chiamarsi «Azienda Sanitaria» non cambia niente di tutto questo. Ma forse è proprio per questo che il nome è stato scelto: un’azienda, quando fallisce, almeno chiude. Queste no. Si riorganizzano, nominano un nuovo direttore generale, producono un piano strategico triennale e continuano a chiamarsi Ernesto.
Come diceva Flaiano: la situazione è tragica ma non è seria. La differenza, ora che abbiamo i numeri, è che sappiamo esattamente quanto ci costa quella mancanza di serietà. Quarantasei miliardi e rotti, l’anno scorso. In crescita.
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