Équipe multiprofessionali, Case della Comunità e la rivoluzione sanitaria italiana tra visioni e realtà

Dossier in due episodi — Il Franti — EPISODIO I

Il medico solo è morto. Viva l’équipe.

Come il Servizio Sanitario Nazionale ha scoperto, con soli quarant’anni di ritardo, che la salute è una faccenda collettiva

C’è un documento di 58 pagine che circola in consultazione pubblica da fine aprile 2026, firmato dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali — Agenas, per chi frequenta le stanze in cui si decide come si muore e come si guarisce in questo paese. Il documento si chiama “Le Équipe Multiprofessionali e Multidisciplinari nelle Case della Comunità. Linee di indirizzo tecniche”. È una bozza. Qualcuno ha aperto una consultazione, il che è già un atto di straordinaria audacia in un sistema che normalmente consulta solo se stesso.

Il titolo potrebbe sembrare burocratico, la forma lo è certamente, ma il contenuto nasconde qualcosa di più interessante: la pubblica ammissione che il medico che lavora da solo, chiuso nel proprio studio come in una fortezza di autonomia professionale, non è più sufficiente. Non è un’opinione di parte, non è una provocazione ideologica. È scritto nero su bianco nel documento istituzionale: “Sebbene il lavoro monoprofessionale abbia ancora alcuni limitati ambiti di applicazione, non si può fornire una risposta efficace lavorando individualmente.” Fine. Il solitario è dichiarato obsoleto.

La questione è capire quanto sia nuova questa rivelazione, e quanto sia già troppo tardi per applicarla.

Il punto di partenza è la Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, che ha riversato 20,22 miliardi di euro sul Servizio Sanitario Nazionale con l’ambizione di spostare il baricentro dell’assistenza dall’ospedale al territorio. La logica è inattaccabile nella sua linearità: il 40,8% della popolazione italiana convive con almeno una malattia cronica, la popolazione invecchia a velocità che non ammettono dilazioni, e continuare a rispondere a bisogni continuativi con una struttura pensata per le emergenze acute è come usare un bisturi per piantare un chiodo. Il decreto ministeriale 77 del 2022 ha poi disegnato l’architettura: Case della Comunità come punti di accesso integrati, Ospedali di Comunità per le degenze brevi di transizione, Centrali Operative Territoriali come snodi logistici della rete. Tre pilastri, una riforma, miliardi europei e l’idea che finalmente il medico di famiglia, l’infermiere, l’assistente sociale e lo specialista possano smettere di ignorarsi a vicenda e lavorare intorno alla stessa persona.

La bozza Agenas del 2026 prova a tradurre questa architettura in pratica operativa concreta. E lo fa con un’onestà insolita per un documento istituzionale: riconosce che non basta costruire un edificio e metterci dentro professionisti diversi perché nascano automaticamente collaborazione, fiducia e integrazione. Anzi, scrive con lucidità quasi sospetta che “la collaborazione interprofessionale non deriva automaticamente dalla compresenza di professionisti diversi nello stesso setting assistenziale”. È come scoprire che mettere insieme un violinista, un batterista e un fisarmonicista in uno scantinato non produce necessariamente musica. Ci vuole qualcosa d’altro.

Quel qualcosa d’altro ha un nome composito: équipe di base, équipe allargata, leadership condivisa, case management, Piano Assistenziale Individualizzato, riunioni periodiche, cartella sociosanitaria condivisa, agenda comune. In pratica, un intero sistema relazionale e organizzativo che il documento descrive con la pazienza di chi sa che sta raccontando una cosa ovvia che però, in Italia, non esiste quasi da nessuna parte.

L’équipe di base, nella visione Agenas, è un nucleo stabile composto da un medico di assistenza primaria o pediatra di libera scelta, un infermiere, un assistente sociale e una figura di supporto amministrativo. Attorno a questo nucleo ruota un’équipe allargata “a geometria variabile” che si attiva in funzione dei bisogni: specialisti per le cronicità prevalenti, infermieri di famiglia e comunità per la gestione territoriale, farmacisti per le politerapie complesse, psicologi, fisioterapisti, ostetriche, palliativisti, caregiver. Il paziente, finalmente, entra nell’équipe come soggetto attivo e non come oggetto passivo. Persino le istituzioni religiose e il volontariato sono citati tra i possibili “punti di intercettazione del bisogno”. L’ambizione è totale: un ecosistema sociale della cura che include la parrocchia, la farmacia di quartiere, la scuola e il comitato di quartiere come sentinelle di prossimità.

La leadership, e qui sta uno dei passaggi più delicati del documento, viene pensata in due dimensioni che devono dialogare senza confondersi. C’è una leadership verticale, esercitata dal direttore di distretto attraverso il responsabile organizzativo della Casa della Comunità, che crea le condizioni strutturali, governa le risorse, promuove il cambiamento culturale. E c’è una leadership orizzontale dell’équipe, distribuita e condivisa, in cui non esiste un capo unico ma una guida dinamica che si sposta in funzione delle competenze richieste dalla situazione. Per i casi complessi e di lunga durata entra in gioco il case manager — che può essere un medico, un infermiere o un assistente sociale a seconda del bisogno prevalente — mentre il referente diagnostico-terapeutico rimane saldamente il medico di ruolo unico o il pediatra.

Il documento cita la letteratura internazionale con dovizia di riferimenti: la Dichiarazione di Alma-Ata del 1978 che già riconosceva la centralità dell’assistenza sanitaria di base come primo livello di contatto con il sistema, le esperienze canadesi di interprofessional primary care teams, i modelli svedesi, australiani, quelli di Hong Kong. Leggendo, si ha la sensazione che il mondo abbia già percorso molta strada sulla quale l’Italia si affaccia ora, con il piglio di chi scopre l’acqua calda e la presenta come innovazione. La riforma non è sbagliata — è necessaria, sostenuta da evidenze, teoricamente solida. La domanda è se sia anche possibile, qui e ora, con questo sistema sanitario, con questa cultura professionale, con queste risorse.

Non è una domanda retorica. È la premessa del prossimo episodio.

Il documento Agenas è in consultazione pubblica fino al 18 maggio 2026. Chiunque voglia contribuire — professionisti, associazioni, cittadini — può farlo registrandosi al portale servizi.agenas.it. È una di quelle rare occasioni in cui la macchina istituzionale apre una finestra. Vale la pena usarla, anche solo per verificare se dall’altra parte c’è davvero qualcuno ad ascoltare.

Ennio Martignago

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