La distinzione tra efficacia scientificamente dimostrata e diffusione effettiva nel mercato delle psicoterapie rivela un paradosso inquietante: gli approcci più rigorosamente validati non sono necessariamente i più praticati, mentre terapie con evidenze deboli prosperano grazie a prestigio storico, marketing e fattori istituzionali. L’analisi delle meta-analisi più rigorose mostra che le differenze tra terapie “bona fide” sono sorprendentemente piccole (d ≈ 0.20), che gli effect size pubblicati sono sistematicamente gonfiati del 25-30% per publication bias, e che il cosiddetto “allegiance effect” — la tendenza dei ricercatori a trovare risultati favorevoli al proprio orientamento — contamina la letteratura con correlazioni r = 0.26. In Italia, il sistema presenta peculiarità che amplificano queste contraddizioni: oltre 350 scuole di specializzazione MIUR frammentano la formazione, il Bonus Psicologo finanzia l’1.8% dei richiedenti, e la controversia counseling-psicoterapia rimane irrisolta mentre il mercato privato si espande senza regolamentazione effettiva.
Il “verdetto del Dodo” e i fattori comuni: tutti vincono davvero?
La questione più fondamentale della ricerca in psicoterapia — se esistano differenze significative tra approcci — rimane sorprendentemente contestata dopo quasi un secolo di studi. Saul Rosenzweig nel 1936 propose che le diverse psicoterapie fossero sostanzialmente equivalenti, citando il Dodo di Alice nel Paese delle Meraviglie: “Tutti hanno vinto, tutti devono avere un premio.”
Le meta-analisi di Bruce Wampold (1997, 2001, 2015) hanno fornito supporto empirico a questa tesi: confrontando oltre 200 studi, l’effect size medio tra trattamenti era solo d = 0.19. Secondo il suo modello contestuale, circa il 70% della varianza negli esiti è attribuibile all’alleanza terapeutica, mentre solo il 10% alle tecniche specifiche. Lambert e Barley (2001) stimarono che l’alleanza spieghi il 30% della varianza, le tecniche appena il 5-15%.
Tuttavia, critiche metodologiche significative hanno indebolito questo consenso. Marcus et al. (2014), aggiornando le analisi di Wampold, trovarono evidenze di differenze tra trattamenti per gli outcome primari — “contrariamente all’ipotesi del Dodo bird” — con la CBT che mostra vantaggi incrementali. Un articolo del 2019 su New Ideas in Psychology ha definito l’intero framework “metodologicamente scorretto”: trattare fattori comuni e specifici come predittori indipendenti quando sono correlati produce inferenze distorte.
La posizione attuale della letteratura è dunque di non-consenso: esistono evidenze per entrambe le posizioni a seconda della metodologia, del disturbo studiato e dell’outcome misurato. Questa ambiguità permette a ogni scuola di trovare supporto selettivo per le proprie affermazioni.
CBT e terza ondata: cosa mostrano realmente i dati
La Cognitive-Behavioral Therapy rappresenta l’approccio con la base di evidenze più estesa, ma l’analisi critica rivela sfumature importanti. La più grande meta-analisi mai condotta su una psicoterapia specifica — Cuijpers et al. (2023), 409 trial, 52.702 pazienti — riporta per la CBT nella depressione un effect size g = 0.79 rispetto ai controlli, con tassi di risposta del 42% vs 19%.
Tuttavia, lo stesso Cuijpers in analisi precedenti (2013, 2016) ha documentato che, correggendo per publication bias, l’effect size scende a g = 0.53 — una riduzione del 25%. Solo il 17.4% dei trial inclusi soddisfaceva tutti i criteri di qualità metodologica. Ancora più critico: gli studi con lista d’attesa come controllo mostrano effect size di 1.2-1.3, mentre quelli con placebo psicologico attivo scendono a 0.6-0.8. Furukawa et al. (2014) hanno identificato che la lista d’attesa funziona come “nocebo” — i pazienti in attesa peggiorano attivamente, gonfiando artificialmente l’effetto del trattamento.
Per quanto riguarda la “terza ondata”, le evidenze sono più moderate di quanto il marketing suggerisca:
- ACT vs CBT tradizionale: Una review di 20 meta-analisi (Gloster 2020) conclude che l’ACT è efficace, ma il confronto diretto con la CBT mostra differenze “trascurabili” (g ≈ 0.00). Su 12 confronti, solo 1 ha raggiunto la significatività statistica.
- DBT per il disturbo borderline: L’evidenza è solida, con Hedges’ g = -0.62 per comportamenti autolesivi e suicidari. È riconosciuta come trattamento di prima linea dall’APA.
- MBCT per la prevenzione delle ricadute depressive: Riduzione del rischio relativo del 34% rispetto a TAU/placebo. Tuttavia, il trial PREVENT ha mostrato che l’MBCT non è significativamente diversa dal mantenimento con antidepressivi (HR = 0.89, p = 0.43). L’efficacia è specifica per pazienti con ≥3 episodi precedenti.
- CFT (Compassion-Focused Therapy): L’evidenza rimane preliminare. Una meta-analisi del 2023 su 15 studi ha trovato effect size variabili (g = 0.19-0.90), ma il 47% degli studi presentava qualità metodologica “incerta” e 24/29 non includevano confronti con trattamenti attivi alternativi.
L’EMDR per il PTSD presenta un’efficacia paragonabile alla TF-CBT (nessuna differenza significativa nelle meta-analisi), ma la controversia sul meccanismo rimane aperta: gli studi di smontaggio mostrano che i movimenti oculari non aggiungono efficacia significativa (g = -0.04 pooled). Richard McNally ha sintetizzato: “Ciò che è efficace nell’EMDR non è nuovo, e ciò che è nuovo non è efficace.”
L’evidenza per le terapie psicodinamiche è più solida di quanto si creda
Contrariamente alla narrativa dominante che oppone CBT “evidence-based” a psicoanalisi “non scientifica”, la letteratura mostra un quadro più equilibrato. L’articolo di Jonathan Shedler (2010) su American Psychologist ha documentato effect size per la STPP di d = 0.97 per il miglioramento sintomatico, con un dato cruciale: gli effect size aumentavano a d = 1.51 al follow-up a lungo termine, suggerendo che i benefici continuano dopo la fine del trattamento.
La più recente umbrella review (World Psychiatry, 2023), applicando criteri EST aggiornati, ha confermato:
- Depressione: PDT superiore ai controlli con effect size medio (g = -0.58)
- Disturbi d’ansia: Effect size grande vs lista d’attesa (g = -0.99)
- Disturbi di personalità: Effect size grande (g = -1.02 per sintomi BPD)
Un test formale di equivalenza (Steinert et al., 2017) su 23 RCT ha dimostrato che la PDT è equivalente, non semplicemente “non diversa” da altri EST — utilizzando una collaborazione “avversariale” tra ricercatori CBT e psicodinamici.
I trattamenti psicodinamici contemporanei hanno sviluppato evidenze specifiche:
- MBT (Mentalization-Based Treatment): Superiore o equivalente ad altri trattamenti per BPD, con follow-up a 8 anni che mostra benefici sostenuti
- TFP (Transference-Focused Psychotherapy): Dropout significativamente inferiore (38.5% vs 67.3%) e meno tentativi di suicidio rispetto ai terapeuti comunitari
Le terapie umanistico-esperienziali mostrano effect size pre-post di d = 0.86 e equivalenza generale con altri trattamenti (d = -0.08), con un leggero svantaggio vs CBT (d = -0.26) che rimane equivoco.
La terapia familiare ha nicchie di eccellenza ben documentate: per l’anoressia nervosa adolescenziale, la FBT è trattamento di prima linea (remissione completa: 49% FBT vs 23% terapia individuale); per la schizofrenia, gli interventi familiari riducono le ricadute del 50-60%. L’EFT per coppie mostra l’effect size più alto tra gli interventi di coppia (d = 1.3).
La crisi della replicabilità e i conflitti d’interesse nella ricerca
L’Open Science Collaboration (2015) ha tentato di replicare 100 studi psicologici: meno del 40% sono stati considerati replicazioni riuscite. La psicologia clinica non è immune. Hengartner (2018) ha documentato che l’efficacia media della psicoterapia è “sistematicamente sovrastimata a causa del publication bias”, mentre Tackett et al. (2019) hanno notato che “la comunità della psicologia clinica è stata lenta a confrontarsi” con questi problemi.
L’allegiance effect — la tendenza dei ricercatori a trovare risultati favorevoli al proprio orientamento teorico — è stato quantificato in una meta-meta-analisi (Munder et al., 2013) che ha trovato una correlazione media r = 0.26, robusta attraverso diverse variabili moderatrici. Uno studio quasi-sperimentale del 2024 ha esaminato 19 coppie di studi dove ricercatori con allegiance opposte usavano gli stessi trattamenti: in 10 su 19 casi (53%) i pattern erano consistenti con il bias. Dragioti et al. (2015) hanno stimato che gli effect size sono gonfiati del 30% quando uno degli autori è un terapeuta “alleato”.
Il divario efficacy-effectiveness (“voltage drop”) complica ulteriormente il quadro: i risultati ottenuti in RCT rigorosamente controllati non si traducono automaticamente nella pratica clinica, dove i pazienti hanno comorbilità, i terapeuti hanno formazione variabile e la supervisione è limitata.
L’anomalia italiana: frammentazione, psicoanalisi, e il fallimento del sistema pubblico
L’Italia presenta peculiarità che amplificano le contraddizioni del campo. La psicoanalisi mantiene un’influenza istituzionale sproporzionata rispetto alla sua base di evidenze: la SPI, fondata nel 1925 e ricostituitasi nel 1946-47, conta 942 membri ed è la seconda società IPA più grande in Europa. Le tradizioni freudiana, kleiniana, bioniana (introdotta da Francesco Corrao negli anni ‘60) e lacaniana (con la Scuola Lacaniana di Psicoanalisi dal 2002 e l’Istituto Freudiano dal 1990) sono tutte ben rappresentate.
Le ragioni storiche di questa persistenza includono: l’assenza di facoltà universitarie di psicologia fino alla fine del XX secolo, che ha creato spazio per gli istituti psicoanalitici; l’integrazione con la cultura umanistica italiana; e il collegamento simbolico con figure anti-fasciste nel dopoguerra.
La frammentazione delle scuole di specializzazione è straordinaria: i codici MIUR arrivano a 405, con una stima di 350-400+ istituti riconosciuti. Questa proliferazione solleva questioni di qualità: alcune scuole operano con numeri minimi di studenti, i criteri di valutazione della Commissione Tecnico-Consultiva non garantiscono standardizzazione, e le scuole autorizzate coprono orientamenti che vanno dalla CBT alla “Psicoterapia Psicosomatica e Psiconeuroendocrinoimmunologia”.
Il sistema pubblico è in crisi strutturale:
- Solo il 2.5-3% del Fondo Sanitario Nazionale è destinato alla salute mentale (vs media OECD dell’11%)
- L’Italia ha 8.1 posti letto psichiatrici per 100.000 abitanti (tra i più bassi in Europa)
- Il rapporto psicologo/popolazione è di 3 per 10.000 (vs media europea di 10-12)
- Il gap di trattamento raggiunge il 40% nazionale e il 50% nel Sud (Calabria, Sicilia)
Il Bonus Psicologo, reso strutturale dalla Legge 197/2022, è emblematico del fallimento sistemico: nel 2025, a fronte di 360.000 domande, le risorse (€9.5 milioni) coprono solo circa 6.300 beneficiari — un tasso di accettazione dell’1.8%. Il bonus è stato criticato come “cerotto” che non affronta le carenze strutturali del SSN e perpetua la dipendenza dal mercato privato.
Le disuguaglianze geografiche sono marcate: i 2/3 dei servizi di neuropsichiatria infantile sono concentrati in 4 regioni (Lombardia-48, Emilia-Romagna-36, Veneto-32, Lazio-25); l’implementazione del supporto tra pari varia dal 63% nel Nord-Est al 18% nelle Isole.
Counseling versus psicoterapia: una guerra di confini mai risolta
La controversia italiana sul counseling illustra le tensioni tra protezione professionale e mercato. La Legge 56/1989 regola la professione di psicologo; la Legge 4/2013 norma le professioni non regolamentate (includendo potenzialmente i counselor); la Legge Lorenzin (3/2018) ha consolidato gli psicologi come professione sanitaria.
Il Consiglio di Stato (sentenza 00546/2019) ha permesso ad AssoCounseling di registrarsi al MISE, ma non ha autorizzato i counselor a praticare attività psicologiche. Il Ministero della Salute (2015, 2019) ha dichiarato la figura del counselor “in chiara sovrapposizione” con psicologi, psicoterapeuti e medici, bloccando i processi di normazione UNI.
L’Ordine degli Psicologi sostiene che il counseling è “atto tipico” della professione psicologica e che la pratica da parte di non-psicologi costituisce abuso di professione. AssoCounseling replica accusando l’Ordine di “atteggiamento corporativo e protezionista”, notando che nel resto d’Europa i counselor coesistono con gli psicologi.
La situazione attuale è di zona grigia: chiunque può definirsi counselor; la formazione varia enormemente (non accademica, qualità variabile); il rischio è che professionisti non qualificati operino senza regolamentazione effettiva.
McMindfulness, app e wellness capitalism: la mercificazione del disagio
La critica di Ronald Purser (“McMindfulness”, 2019) ha documentato come la mindfulness sia diventata “l’ultima spiritualità capitalista” in un’industria del benessere da $4 miliardi. Spogliata dei fondamenti etici buddisti — comunità, servizio, compassione — diventa “mero training di concentrazione” e “strumento di disciplina sociale mascherato da auto-aiuto”. Il problema strutturale: lo stress viene inquadrato come “malattia del pensiero” individuale anziché sintomo di questioni sistemiche, operando quello che Davies chiama “insourcing della responsabilità”.
Le meta-analisi sulle app per la salute mentale mostrano effetti piccoli ma significativi: g = 0.28 per depressione, g = 0.26 per ansia (176 RCT, World Psychiatry 2024). Tuttavia, “usare app come interventi psicologici standalone non può essere raccomandato sulla base delle evidenze attuali”. Solo 5 delle circa 20.000 app per la salute mentale hanno approvazione FDA, e controversie sulla privacy hanno coinvolto le piattaforme maggiori: la FTC ha multato BetterHelp per $7.8 milioni (2023) per aver condiviso dati sulla salute mentale con Facebook e Snapchat per scopi pubblicitari.
Il coaching opera in completa assenza di regolamentazione: “letteralmente chiunque può decidere di essere un coach e iniziare a farsi pagare dal pubblico”. Le credenziali ICF non hanno autorità legale. Il confine con la psicoterapia è sempre più sfumato: i “life coach” sono diventati più “trauma-informed”, i terapeuti più “coachy”. In Italia, questa zona grigia si sovrappone alla controversia sul counseling.
Diagnosi, DSM e alternative dimensionali: il dibattito sulla medicalizzazione
Allen Frances, presidente della Task Force DSM-IV, è diventato il critico più prominente del DSM-5, accusandolo di “inflazione diagnostica” che trasforma “milioni di persone ‘normali’ in ‘pazienti psichiatrici’”. In “Saving Normal” (2013) ha documentato come etichettare problemi quotidiani come malattie mentali porti a stigma, trattamenti non necessari e potenzialmente dannosi, e spostamento della responsabilità verso Big Pharma.
Il Power Threat Meaning Framework di Lucy Johnstone e Mary Boyle (2018), pubblicato dalla British Psychological Society, propone un’alternativa radicale: sostituire la domanda “Cosa c’è che non va in te?” con:
- “Cosa ti è successo?” (Potere)
- “Come ti ha colpito?” (Minaccia)
- “Che senso ne hai fatto?” (Significato)
- “Cosa hai dovuto fare per sopravvivere?” (Risposte alla minaccia)
Joanna Moncrieff ha sviluppato il “modello drug-centered” che distingue tra l’idea mainstream (i farmaci correggono anomalie cerebrali) e la sua proposta (i farmaci sono sostanze psicoattive che creano stati cerebrali alterati). Questa prospettiva non è anti-farmaco ma richiede trasparenza sui meccanismi reali.
Il dibattito tra approcci categoriali (DSM) e dimensionali (RDoC, HiTOP) rimane aperto, con Frances che critica entrambi gli estremi: il “riduzionismo biologico” del progetto RDoC e il “riduzionismo psico/sociale” del PTMF. Propone invece un “modello bio/psico/sociale/spirituale” integrato.
Navigare l’incertezza con onestà epistemica
L’analisi critica della letteratura porta a conclusioni scomode per tutti gli schieramenti. Non esiste un chiaro “vincitore” tra gli approcci terapeutici: le differenze tra trattamenti bona fide sono generalmente piccole, l’evidence base è contaminata da bias sistematici, e la trasferibilità dai trial alla pratica clinica rimane problematica.
Ciò che distingue gli approcci scientificamente supportati da quelli diffusi per ragioni culturali/economiche non è tanto l’efficacia assoluta quanto la disponibilità a sottomettersi a verifica empirica. Alcune forme di psicoanalisi classica (4-5 sedute settimanali per anni) persistono con evidenze RCT minime; la terapia gestaltica ha una base empirica limitata; molti approcci “integrativi” mancano di validazione specifica. D’altro canto, la CBT — pur avendo la base di evidenze più estesa — affronta sfide serie: effect size gonfiati, replicabilità incerta, efficacia reale inferiore a quella riportata.
In Italia, le peculiarità istituzionali aggravano queste tensioni: la frammentazione formativa, il collasso del sistema pubblico, la polarizzazione del dibattito counseling-psicoterapia, e un mercato privato che opera con scarsa trasparenza sui costi e sulle qualifiche. Il Bonus Psicologo, nella sua inadeguatezza, rivela l’ampiezza del bisogno insoddisfatto e l’assenza di una politica di salute mentale coerente.
L’approccio più onesto — sia per i clinici che per i pazienti — è riconoscere che la scelta terapeutica non può basarsi esclusivamente sulle evidenze (troppo ambigue), né esclusivamente sulla tradizione (troppo autoreferenziale), ma richiede un confronto trasparente su preferenze, obiettivi, costi e aspettative realistiche. I fattori comuni — alleanza, aspettative, credibilità del trattamento — probabilmente spiegano più varianza di quanto le scuole ammettano, ma ciò non giustifica l’abbandono del rigore metodologico né la proliferazione di pratiche non validate.
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