Le morti che non si contano: psiche, isolamento, farmaci e iatrogenesi

Mille paure di morire – EPISODIO 2. Anatomia di un’epoca che ha timore di troppe minacce

Dossier in quattro episodi — Il Franti

Psiche, isolamento, farmaci e iatrogenesi nell’ombra del sistema

Esiste una catena causale che la statistica ufficiale non sa tracciare perché si ferma sempre all’ultimo anello. Un uomo di cinquantatré anni con depressione maggiore non curata fuma due pacchetti al giorno da vent’anni — per gestire il livello di cortisolo che la depressione produce in quantità industriale — e sviluppa un tumore polmonare. Il certificato di morte dirà «neoplasia maligna del polmone». Il certificato non dirà «depressione non trattata come causa remota». Il certificato non dirà «solitudine come determinante del consumo di tabacco». Non perché queste informazioni siano false — esistono meta-analisi robuste che le supportano — ma perché il sistema ICD di classificazione internazionale delle cause di morte non ha i codici per registrarle. L’epidemiologia ufficiale vede l’ultimo anello della catena, e conta quello. Il resto rimane invisibile.

La ricerca sulle connessioni tra sofferenza psichica, comportamento a rischio e patologia tumorale è vastissima e metodologicamente disomogenea — un campo in cui convivono risultati solidi e speculazioni coraggiose. Il dato più robusto viene dall’epidemiologia comportamentale: le persone con depressione maggiore hanno una prevalenza di fumo doppia rispetto ai non depressi. Tra chi ha un disturbo da uso di alcol, la comorbidità con la depressione maggiore raggiunge il quaranta per cento. I grandi studi longitudinali americani — NESARC, ECA — convergono su questo punto. Una meta-analisi pubblicata su Lancet Public Health mostra che correggere per i comportamenti a rischio attenua di un terzo l’associazione tra isolamento sociale e mortalità, il che significa che un terzo dell’effetto dell’isolamento sulla sopravvivenza passa attraverso fumo, alcol e sedentarietà usati come meccanismi di coping. Non è quindi che la solitudine causi direttamente il cancro. Causa comportamenti che aumentano il rischio di cancro. La distinzione importa, ma non cambia il punto: ignorare la sofferenza psichica come determinante della mortalità oncologica significa fare epidemiologia con un terzo delle variabili.

Esiste poi una via biologica diretta, più controversa ma non ignorabile. La letteratura sulla psiconeuroimmunologia del cancro — costruita attorno a ricercatori come Steve Cole, Anil Sood, Janice Kiecolt-Glaser — documenta che lo stress cronico produce alterazioni misurabili nella biologia tumorale. Il meccanismo chiave è il CTRA, «Conserved Transcriptional Response to Adversity»: nelle persone cronicamente sole o in stato di depressione prolungata, i leucociti mostrano una sistematica up-regolazione dei geni pro-infiammatori e una down-regolazione di quelli antivirali. Questo pattern è stato replicato in oltre venti studi su popolazioni diverse. In parallelo, la ricerca del gruppo di Sood ha dimostrato nei modelli animali che lo stress cronico aumenta la progressione metastatica attraverso la segnalazione beta-adrenergica. Negli esseri umani, studi osservazionali mostrano che la depressione aumenta la mortalità cancro-specifica del venti-trentacinque per cento in pazienti già diagnosticati, con effetto in larga parte indipendente dall’aderenza terapeutica.

Questi dati meritano qui una sosta critica che raramente viene concessa. La narrativa «la solitudine fa venire il cancro» e la narrativa correlata «la solitudine uccide come quindici sigarette al giorno» sono probabilmente vere nella loro direzione. Ma sono anche, nel modo in cui circolano, straordinariamente versatili politicamente. Sono state usate dai libertari americani per argomentare contro i lockdown del 2020-21, con l’argomento che l’isolamento forzato causava più morti di quanto ne salvasse. Sono usate dagli stati europei per giustificare tagli ai servizi di salute mentale, con l’argomento che la soluzione è la «connessione sociale» — che non costa nulla — piuttosto che investimenti strutturali in psicoterapia, assistenza domiciliare, welfare. Sono usate da certe industrie del wellness per vendere «comunità» a pagamento. Una statistica può essere epidemiologicamente corretta e politicamente dirottata. Tenerle separate è un esercizio di igiene intellettuale, non di cinismo.

Il secondo capitolo delle morti invisibili riguarda la iatrogenesi: i danni causati dalla medicina stessa. Qui il dibattito è inquinato da una statistica che è diventata il manifesto della medicina alternativa e il titolo di testa di mille siti di disinformazione: la stima di Martin Makary e Michael Daniel pubblicata sul British Medical Journal nel 2016, secondo cui l’errore medico sarebbe la terza causa di morte negli Stati Uniti con 251.454 decessi annui. Il numero è stato ripetuto così tante volte — anche dalla National Rifle Association, che lo usava per sostenere che i medici siano più letali delle armi da fuoco — che è diventato un fatto culturale indipendente dalla sua attendibilità statistica. L’attendibilità è limitata. Makary e Daniel non hanno condotto uno studio primario: hanno aggregato estrapolazioni da quattro fonti diverse, applicandole ai 35,4 milioni di ricoveri americani del 2013. Gli editor del BMJ Quality & Safety hanno identificato almeno quattro debolezze metodologiche decisive, tra cui la confusione tra «evento avverso» e «morte causata da errore», e l’estrapolazione da coorti Medicare non rappresentative della popolazione generale. Una meta-analisi di Yale del 2020 ha rivisto la stima a circa 22.000 morti prevenibili annue — un ordine di grandezza inferiore, concentrato prevalentemente in pazienti con aspettativa di vita già inferiore ai tre mesi.

Da 251.000 a 22.000. La differenza è di un fattore undici. Non è un errore di calcolo: è una guerra definitoria su cosa conti come «morte causata da errore medico». E questa guerra definitoria non è neutrale. Chi ha interesse a gonfiare il numero — le industrie della medicina alternativa, certi movimenti anti-establishment — lo userà per minare la fiducia nel sistema sanitario. Chi ha interesse a deflazionarlo — il sistema sanitario stesso, le compagnie di assicurazione, le associazioni mediche — preferirà la stima bassa. La verità statistica è scomoda perché probabilmente sta da qualche parte nel mezzo, in un intervallo che va da 22.000 a qualcosa di inferiore a 251.000, e che nessun sistema di sorveglianza esistente è in grado di misurare con precisione, perché i certificati di morte non prevedono un campo per «contributo dell’errore medico alla causa del decesso».

Quello che è possibile misurare con maggiore affidabilità sono le infezioni correlate all’assistenza sanitaria, che godono di sorveglianza armonizzata europea. Il Point Prevalence Survey ECDC 2022-2023 stima circa 4,3 milioni di pazienti con almeno un’infezione ospedaliera all’anno nell’Unione Europea, in aumento rispetto ai 3,8 milioni del 2016-17. Per l’Italia, uno studio pubblicato sul Journal of Hospital Infection nel 2021 stima 641.000 nuovi casi annui di infezioni correlate all’assistenza, con 29.375 morti attribuibili. Trentamila morti all’anno per infezioni contratte in ospedale, più di quante ne causino molti tumori per cui esistono campagne di prevenzione dedicate, campagne di raccolta fondi, giornate mondiali di sensibilizzazione. Le infezioni ospedaliere non hanno una giornata mondiale. Non hanno un nastro di colore. Non entrano nelle prime dieci cause di morte perché vengono codificate come complicanze della patologia di base.

Il terzo capitolo riguarda i farmaci. L’epidemia americana di oppioidi è il caso più documentato nella storia della medicina di come un’industria farmaceutica abbia costruito sistematicamente un mercato di dipendenza su una popolazione vulnerabile. Dal 1999 al 2024, oltre 800.000 decessi da overdose negli Stati Uniti sono attribuibili a oppioidi prescritti o derivati dalla prescrizione. Il caso OxyContin e la famiglia Sackler — ricostruito in dettaglio da Patrick Radden Keefe in «Empire of Pain» e da Anna Lembke in «Drug Dealer, MD» — è la dimostrazione pratica di come il «tobacco playbook» si applichi perfettamente anche ai farmaci: distorcere i dati sull’addittività, cooptare i medici di riferimento, finanziare le associazioni scientifiche, riformulare il problema per coprire la responsabilità industriale. In Italia l’epidemia da oppioidi ha dimensioni diverse ma non trascurabili — il consumo era quintuplicato tra 2005 e 2013 — mentre un problema più specificamente italiano è il consumo di benzodiazepine: tredici milioni di confezioni l’anno, 250 milioni di euro di spesa out-of-pocket, con un consumo particolarmente elevato tra gli anziani per i quali questi farmaci rappresentano un rischio documentato di declino cognitivo, cadute e interazioni fatali. Il 68 per cento degli ultra-65enni italiani assume cinque o più principi attivi contemporaneamente. Un anziano su tre ne assume dieci o più.

La polifarmacia dell’anziano non è il frutto di medici disonesti o di pazienti irresponsabili. È il prodotto prevedibile di un sistema in cui ogni specialista tratta la propria patologia d’organo senza visione sistemica, in cui il farmaco è la risposta standard al malessere perché richiede meno tempo della conversazione, e in cui la sofferenza psichica — ansia, depressione, solitudine, dolore cronico — viene medicalizzata come squilibrio biochimico trattabile farmacologicamente piuttosto che come segnale di un tessuto sociale che si sfilaccia. È più comodo prescrivere un ansiolitico che chiedere a un paziente di settantotto anni che vive solo come trascorre le sue giornate. È più rapido. È rimunerable. Non è un complotto: è la struttura degli incentivi del sistema.

La convergenza di questi dati — la catena psiche-comportamento-cancro, le infezioni ospedaliere, la polifarmacia — produce una stima approssimativa ma difendibile: una frazione significativa della mortalità oncologica e della mortalità evitabile complessiva nei paesi ad alto reddito nasce in zone cieche del sistema di classificazione e di ricerca. Non sono visibili nelle statistiche di prima pagina. Non hanno campagne dedicate. Non fanno emergere colpevoli con nome e cognome. Non producono meme. E per questo, probabilmente, continuano.

Ennio Martignago

Vedi la biografia completa