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Tribe - Gruppi umani e generazionali

Just Culture e sistemi organizzativi

Sky tg 24 (24/02/2026): “…espianto di cuore dal donatore, sarebbero emerse diverse criticità operative a carico del team di prelievo di Napoli in merito alla procedura chirurgica adottata e la dotazione tecnica ritenuta incompleta in particolare il materiale refrigerante, i contenitori idonei in passato ma superati da nuove direttive e la gestione dell’eparina come anticoagulante. L’integrazione del ghiaccio in particolare sarebbe avvenuta con ghiaccio secco che avrebbe “bruciato” il cuore fornito da un Os, ma la domanda sarebbe stata se il ghiaccio avrebbe dovuto essere sterile o meno. Il cuore trapiantato sarebbe stato rapidamente espiantato per un malfunzionamento.

Si imbosca tra le nuvole, rimescola le regole, nessuno sa se viene o se ne va.

AltoAdige: verifiche sull’acqua utilizzata per produrre il ghiaccio o addirittura contaminata?

Non mette in mostra i muscoli, non crede negli oroscopi, non guarda i film già visti lei non ama la pubblicità.

La Stampa (09/03/2026): Domenico, dubbi su un farmaco somministrato a Bolzano: il cuore destinato al piccolo potrebbe essere stato danneggiato prima dell’espianto.

 E tutti li a discutere e tutti a dire “chi va là”, si chiede la parola d’ordine: dov’è, come si veste, quanto costa, che cos’è, che faccia ha…

Trento today (08/03/2026):dalle prime indagini è emerso che Il team di Napoli era partito senza un perfusionista e che la dr.ssa Farina (cardiochirurga) abbia chiesto l’infusione del liquido venisse effettuata da un’altra persona, ma emerge anche che sarebbe stata la stessa dottoressa del Monaldi ad indicare quanto liquido infondere ed in quanto tempo”

“E’ stato inoltre riferito che che l’infusione non è stata portata a termine perché il chirurgo di Innsbruck ha richiamato l’attenzione per un rigonfiamento del fegato e del cuore; sarebbe sto poi lo stesso chirurgo ad intervenire per risolvere la situazione”.

La verità arriva quando vuole, la verità non ha bisogno mai di scuse; la verità è fatale, la verità è che tutti possono sbagliare, devi sapere da che parte stare, la verità fa male.

Quotidiano di Puglia (10/03/2026): sono sette i medici dell’ospedale partenopeo indagati per omicidio colposo tra cui l’equipe che a Bolzano ha eseguito l’espianto

Corriere di Napoli (12/03/2026): Giuseppe Caianiello, ex direttore della cardiochirurgia pediatrica dell’ospedale Monaldi “Gabriella Farina ha lavorato con me, non ha mai fatto un trauma-espianto, non aveva l’esperienza giusta. Lo ha fatto perché costretta da Ghido Oppido (primario di cardiochirurgia), subentrato da Bologna perché protetto politicamente”

L’Espresso (12/03/2026): Caso Monaldi, la catena dei passi falsi: dal reparto inadeguato lasciato in attività all’espianto prima del tempo

Si cercano i colpevoli, si ascoltano psicologi, ognuno sa chi è stato o chi sarà

Mediaset Infinity: a Napoli i medici avrebbero iniziato l’operazione di espianto senza verificare se il nuovo cuore da impiantare fosse sano. Si esclude la possibilità di un nuovo trapianto essendo reni e fegato danneggiati così come la presenza di infezioni nosocomiali.

Si sarebbe potuto utilizzare nel frattempo un cuore artificiale?

Il personale era adeguatamente formato per l’uso del contenitore per il trasporto dell’organo?

E tutti pronti a crederci al primo che lo sa, per continuare a chiedersi dov’è, come si veste, quanto costa, che cos’è, che faccia ha…

L’attenzione publica ed i mezzi di comunicazione, sfruttando l’umana rabbia che nasce dal pensiero newtoniano di causa-effetto, si concentra da sempre sulla ricerca dei colpevoli responsabili dell’errore umano, cioè la classica teoria della “mela marcia”: individuazione, linciaggio e rimozione nell’ottica della soluzione del problema. 

Grosso errore!

Le organizzazioni dei trapianti sono sistemi complessi, migliorabili ma, come per tutte le attività umane, non a rischio zero. Dove sta l’eccellenza? Nella possibilità di individuazione dell’errore prima che ciò comporti grossi danni e nell’apprendimento progressivo di miglioramento prestazionale.

La “Just Colture” insegna che gli errori umani sono spesso l’ultimo anello di una catena e che la punizione individuale non previene eventi futuri ma al contrario, nel timore di significative sanzioni, ne riduce le segnalazioni. Si nasconde cioè la polvere sotto il tappeto.

Se dunque la rete organizzativa non è non è adeguatamente strutturata, anche i migliori professionisti non sono esposti a rischi operativi.

Anche i media dovrebbero contribuire ad informare i cittadini non solo amplificando le malefatte e gli errori, ad esempio chiedendosi anche quante vite, malgrado le deficienze di cui sopra, sono state salvate malgrado gli errori procedurali per la buona volontà, la perizia, l’abnegazione e, mi sia concesso, la creatività del personale sanitario?

Ma si sa, con tutta l’umana pietà, che fa più rumore un albero che cade rispetto ad una foresta che cresce.

Ed infine un pensiero a quella madre infelice, raro esempio di compostezza, dignità e amore in quella dura prova della vita. 

La verità arriva silenziosa, la verità disturba sempre un pò qualcosa, la verità è la televisione, la verità è che ce n’è sempre una migliore, la verità può essere un errore, la verità arriva sempre sola, la verità non ha bisogno mai di scuse, la verità non è neanche una cosa.

La verità si sposa (Vasco Rossi)


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