Anedonia III — Il sintomo che non sta nelle caselle

Anedonia — Episodio III: come una parola sola scardina la nosografia psichiatrica

Nel 2013, poche settimane prima che l’Associazione Psichiatrica Americana pubblicasse la quinta edizione del suo manuale diagnostico, il direttore del più grande istituto di ricerca psichiatrica del mondo scrisse sul blog dell’ente che dirigeva una cosa che nessuno si aspettava. Thomas Insel, allora alla guida del National Institute of Mental Health, osservò che il punto di forza di tutte le edizioni del DSM era stata l’affidabilità, e che la sua debolezza era la mancanza di validità. Aggiunse la frase che da allora viene citata in ogni discussione sull’argomento: a differenza delle definizioni di cardiopatia ischemica, linfoma o AIDS, le diagnosi del DSM si basano su un consenso relativo a gruppi di sintomi clinici, non su una misura di laboratorio.

Vale la pena spacchettare la differenza fra affidabilità e validità, perché è tutto lì. L’affidabilità significa che due psichiatri che visitano lo stesso paziente arrivano alla stessa etichetta. È un risultato tecnico enorme, ed è la ragione per cui il DSM esiste: prima degli anni Ottanta la psichiatria era un campo in cui la stessa persona riceveva diagnosi diverse a seconda della città in cui si trovava. La validità è un’altra cosa: significa che l’etichetta corrisponde a qualcosa che esiste in natura.

Il DSM ha ottenuto la prima e non ha ottenuto la seconda. Due clinici possono concordare perfettamente su una diagnosi che non descrive alcuna entità reale. È esattamente ciò che accade quando due bibliotecari si trovano d’accordo su come catalogare un libro: l’accordo è reale, la categoria è convenzionale.

Per quarant’anni questa tensione è stata gestita, aggirata, discussa nei convegni e rimossa nella pratica. Il caso che l’ha portata in superficie prima di tutti gli altri, e quello di cui si parla di più, è il disturbo borderline di personalità. Ma non è il caso peggiore. Il caso peggiore è l’anedonia, e conviene capire perché.

Cosa aveva rotto il borderline

Il disturbo borderline nasce come categoria di frontiera, e il nome lo dichiara: sta al confine. Al confine fra nevrosi e psicosi, secondo la tradizione psicoanalitica da cui deriva; poi, nell’architettura del DSM a più assi, al confine fra il primo asse, quello dei disturbi clinici, e il secondo, quello dei disturbi di personalità. Una collocazione scomoda che ha prodotto decenni di dispute su dove metterlo, e sulla legittimità stessa di distinguere fra ciò che una persona ha e ciò che una persona è.

Poi c’è il problema aritmetico, che è più interessante della disputa teorica. I criteri diagnostici funzionano su base combinatoria: ne servono cinque su nove. Chi si prende la briga di fare il calcolo scopre che esistono duecentocinquantasei combinazioni diverse di sintomi che ricevono tutte la stessa etichetta. Il che significa che due persone possono essere entrambe diagnosticate come borderline condividendo un solo sintomo su nove. Sono, clinicamente, due persone diverse con lo stesso nome.

La stessa aritmetica si applica alla depressione maggiore, con criteri analoghi e conseguenze identiche, e questo dovrebbe da solo raffreddare l’entusiasmo di chiunque usi la parola come se indicasse una cosa sola.

Aggiungete la comorbilità, che nel caso del borderline è la regola e non l’eccezione — chi riceve quella diagnosi ne riceve tipicamente altre due o tre — e la critica, tutt’altro che infondata, secondo cui l’etichetta ha funzionato per decenni come deposito per pazienti difficili, in prevalenza donne, che i clinici non riuscivano a trattare.

Tutto questo ha fatto molto rumore. Però, e qui viene il punto, il borderline continuava a chiedere una casella. Chiedeva di essere sistemato meglio, spostato, ridefinito, magari smontato in dimensioni. Restava una richiesta interna al sistema delle categorie.

L’anedonia non chiede una casella

L’anedonia fa qualcosa di diverso, e più radicale: non chiede niente. Attraversa.

Nel manuale è il criterio A2 della depressione maggiore, uno dei due sintomi cardine di cui almeno uno deve essere presente. Sembra una collocazione solida. Poi si comincia a guardare altrove e la solidità evapora.

Compare nella schizofrenia, dove è uno dei sintomi negativi classici, descritta già da Bleuler più di un secolo fa. Compare nella malattia di Parkinson, dove convive con l’apatia e se ne distingue con difficoltà. Compare nel disturbo post-traumatico da stress, dove uno studio su veterani statunitensi l’ha identificata come il predittore più forte della compromissione psicosociale, più forte degli altri gruppi di sintomi. Compare nei disturbi da uso di sostanze, dove è uno dei fattori che rendono la ricaduta probabile. Compare nel dolore cronico, nei disturbi alimentari, nell’ADHD, nell’ansia, nei quadri post-virali.

E compare nelle persone che non hanno nessuna diagnosi. Distribuita, con intensità variabile, nella popolazione generale.

Un sintomo che si trova ovunque non appartiene a niente. E questo, per un manuale costruito interamente su categorie separate da confini, non è una difficoltà tecnica: è un problema di fondamenta. Il borderline aveva contestato la planimetria. L’anedonia mette in dubbio che ci sia un edificio.

Peggio: l’anedonia non è un sintomo qualsiasi fra i tanti. È uno dei più predittivi che abbiamo. La letteratura la collega in modo consistente a una risposta peggiore ai trattamenti antidepressivi, a peggiore qualità di vita, a compromissione funzionale, a disoccupazione e isolamento, e a un rischio suicidario più elevato. Il che produce una situazione che ha qualcosa di comico e qualcosa di grave: il sintomo che predice meglio come andranno le cose è precisamente quello che il sistema diagnostico non riesce a collocare.

Tre tentativi di uscita

Davanti a questo, negli ultimi quindici anni sono stati messi in campo tre progetti alternativi, e sono utili da conoscere perché rappresentano tre modi diversi di rinunciare alle caselle.

Il primo è il RDoC, il quadro dei criteri di dominio di ricerca che lo stesso Insel ha lanciato dal National Institute of Mental Health. L’idea è smettere di partire dalle diagnosi e partire invece da sistemi funzionali del cervello, misurabili su un continuum. L’anedonia finisce nel dominio dei sistemi di valenza positiva, articolato in responsività alla ricompensa, apprendimento della ricompensa e valutazione della ricompensa. È una mossa elegante che ha però un difetto vistoso: è un programma per finanziare la ricerca, non uno strumento per fare diagnosi in ambulatorio. Nessun medico di base può usarlo.

Il secondo è HiTOP, la tassonomia gerarchica della psicopatologia proposta nel 2017 da un consorzio guidato fra gli altri da Roman Kotov e Robert Krueger. Qui l’architettura è dimensionale e a più livelli: sopra stanno spettri ampi — internalizzante, esternalizzante, disturbo del pensiero, distacco, somatoforme — sotto stanno sottofattori e tratti sempre più specifici. L’anedonia trova posto in due punti diversi contemporaneamente, sullo spettro internalizzante e su quello del distacco, e questa doppia cittadinanza è più informativa di quanto sembri: descrive esattamente il fatto che la perdita del piacere si presenta sia come sofferenza interna sia come ritiro dal mondo.

Il terzo tentativo è quello statistico, e riguarda il cosiddetto fattore p. Nel 2014 un gruppo che comprendeva Avshalom Caspi e Terrie Moffitt analizzò i dati della coorte neozelandese di Dunedin — un campione seguito dalla nascita per decenni, uno dei più preziosi al mondo — e trovò che dietro undici disturbi diversi si poteva estrarre un unico fattore generale di psicopatologia. Non specificità, ma una vulnerabilità comune che si esprime in forme diverse. È un risultato affascinante e, come tutti i risultati affascinanti, è stato immediatamente contestato: un gruppo guidato da Ashley Watts ha argomentato che il modello statistico usato produce quasi sempre un fattore generale, indipendentemente da quello che c’è nei dati, e che quindi il fattore p potrebbe essere in parte un artefatto della matematica scelta.

Non c’è modo di dirimere la questione qui, e diffido di chi la dirime in un post. Registro però che la disputa somiglia in modo sospetto a quella sul quoziente intellettivo e sul suo fattore generale: la stessa struttura statistica, lo stesso genere di entusiasmo, le stesse obiezioni. Chi ha memoria di come è andata quella storia farà bene a non scommettere troppo su questa.

L’ipotesi più elegante: la malattia come schema

C’è poi una quarta strada, meno finanziata e più interessante, che porta il nome di Denny Borsboom e che è stata formulata nel 2017 in un articolo su World Psychiatry.

La proposta è di ribaltare completamente il rapporto fra malattia e sintomi. Nel modello classico i sintomi sono manifestazioni di una malattia sottostante: la depressione c’è, e produce insonnia, tristezza, perdita di piacere. Nel modello a rete non c’è nessuna malattia sottostante. Ci sono soltanto i sintomi, che si causano l’un l’altro. L’insonnia produce stanchezza, la stanchezza produce ritiro sociale, il ritiro sociale produce perdita di piacere, la perdita di piacere produce insonnia. Quando il circolo si chiude e si autoalimenta, quello che chiamiamo depressione è il circolo. Non c’è niente sotto.

Se questa lettura ha del vero — ed è un se, perché la replicabilità delle reti sintomatologiche è a sua volta oggetto di battaglia metodologica — allora l’anedonia diventa qualcosa di più di un sintomo diffuso: diventa un nodo particolarmente connesso, uno di quei punti su cui conviene intervenire perché tirandolo si muove tutta la struttura.

È l’ipotesi che rende meglio conto del perché una parola dell’Ottocento sia diventata all’improvviso strategica. Non perché sia una malattia nuova. Perché è uno snodo.

Il problema che nessuno risolve: tre cose, un nome

Prima di chiudere va detta la cosa più imbarazzante, quella che raramente arriva sui giornali.

Non è affatto chiaro che anedonia indichi una cosa sola. La letteratura distingue almeno tre fenomeni diversi. C’è l’anedonia consumatoria, cioè non godersi la cosa mentre la si fa. C’è l’anedonia anticipatoria, cioè non aspettarsi nulla di buono prima di farla. E c’è quella motivazionale o decisionale, cioè non essere disposti a spendere lo sforzo necessario per arrivarci — misurata da compiti sperimentali come quello ideato nel 2009 dal gruppo di Michael Treadway, in cui si offre a una persona la scelta fra un compito facile poco pagato e uno faticoso ben pagato, e si osserva quanto è disposta a faticare.

Sono tre cose che coinvolgono meccanismi diversi e rispondono a trattamenti diversi. Nella depressione le compromissioni più solidamente documentate riguardano l’anticipazione e la motivazione, mentre i dati sulla capacità di godere nel momento sono molto meno coerenti. Cioè: la definizione da manuale, perdita di piacere, potrebbe descrivere il pezzo meno malato dell’insieme.

E tuttavia le principali scale in uso — dalla più diffusa, costruita a metà anni Novanta con quattordici item, alle sue concorrenti — mescolano i tre piani con generosità. Poi su quei punteggi si costruiscono studi, si registrano farmaci, si decidono rimborsi.

Il che porta al punto pratico, che è dove tutta questa filosofia atterra sulla pelle delle persone. Le agenzie regolatorie approvano farmaci per sindromi, non per dimensioni: non esiste un’indicazione per l’anedonia perché non esiste un’entità chiamata anedonia da curare. Gli enti previdenziali riconoscono invalidità sulla base di quadri codificati, e un sintomo che attraversa i codici senza appartenere a nessuno è un sintomo che fatica a essere riconosciuto. Chi soffre di qualcosa che il sistema non sa nominare non finisce fuori dalle statistiche per cattiveria di qualcuno: finisce fuori per architettura.

E questa è una beffa di cui vale la pena misurare la portata. Abbiamo passato mezzo secolo a costruire un sistema di categorie affidabile, e il sintomo che meglio predice come andranno le cose non entra in nessuna. Ci sono tre o quattro progetti per rifare l’impianto, tutti ragionevoli, nessuno usabile domani mattina in un ambulatorio dell’ASL.

Nell’attesa, la psichiatria fa quello che ha sempre fatto quando le categorie non tengono: si affida alle molecole. Se non sai cosa hai davanti, prescrivi qualcosa e guardi cosa succede.

E la storia di come si è arrivati a decidere quale molecola prescrivere è, se possibile, ancora più istruttiva.

Nel prossimo episodio: il cortocircuito delle molecole. Serotonina, noradrenalina, dopamina, e un piacere che non abita dove pensavamo.

Ennio Martignago

Vedi la biografia completa